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La sécurité au travail dans les systèmes complexes

La compréhension des graves accidents dans les grands systèmes complexes industriels (chimie, énergie …) ou de transport (aérien, ferroviaire …) ne peut se résumer à la recherche des causes par une méthode comme l’arbre des causes, qui est trop limitative et ponctuelle, ne prenant en compte que les circonstances immédiates de l’accident.
L’approche systémique considère tout l’environnement de travail des opérateurs et cherche à comprendre pourquoi les défenses techniques, humaines et organisationnelles mises en place n’ont pas permis d’éviter l’accident : l’analyse des défaillances d’un système complexe selon le modèle du « fromage suisse » (ou des plaques trouées) de J. Reason permet d’illustrer cette gestion systémique des risques.
L’analyse systémique consiste à considérer le cadre professionnel, les circonstances de l’accident, les facteurs humains et les défenses comme un ensemble fonctionnel cohérent ou tous les accidents sont multifactoriels, et sont souvent révélateurs d’une multitude de petits dysfonctionnements chroniques, dont chacun pris isolément n’est pas grave. La survenue d’un accident dans un système complexe est le résultat d’un très grand nombre de combinaisons d’événements indésirables possibles : les dangers des systèmes complexes présentent un certain degré d’imprédictibilité, dépendant de multiples enchaînements et interdépendances, les rendant pour une grande part indéterministes : il s’agit de diminuer la probabilité d’occurrence et /ou la gravité de l’accident en renforçant toutes les barrières techniques (conception, maintenance …), managériales et organisationnelles (procédures, formation, coordination des équipes, conditions de travail …) en minimisant le nombre et la portée des erreurs latentes du système sans se cantonner aux erreurs humaines actives (inattention, inexpérience, stress, …) qui sont souvent seulement les déclencheurs de la catastrophe : https://www.officiel-prevention.com/dossier/formation/formation-continue-a-la-securite/la-securite-au-travail-dans-les-systemes-complexes

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